上周对痤疮治疗进行基础介绍，本周在痤疮治疗用药上将进一步进行阐述（上周的基础内容可点击下面链接进行了解）
接下来对外用药物治疗、系统药物治疗、物理与化学治疗各类的具体治疗方案进行介绍
外用药物治疗是痤疮的基础治疗,轻度及轻中度痤疮可以以外用药物治疗为主,中重度及重度痤疮在系统治疗的同时辅以外用药物治疗。
1.维A酸类药
外用维A酸类药物具有改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮瘢痕等作用。此外,还能增加皮肤渗透性,在联合治疗中可以增加外用抗菌及抗炎药物的疗效。
外用维A酸类药物可作为轻度痤疮的单独一线用药,中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选。常用药物包括第一代的全反式维A酸和异维A酸及第三代维A酸药物阿达帕林和他扎罗汀。
2.抗菌药物
过氧化苯甲酰可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸,具有杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺作用,该药目前尚无针对痤疮丙酸杆菌的耐药性出现,可作为炎性痤疮首选外用抗菌药物,可以单独使用,也可联合外用维A酸类药物或外用抗生素使用。药物有2.5%-10%不同浓度及洗剂、乳剂或凝胶等不同剂型可供选择。
具有抗痤疮丙酸杆菌和抗炎作用的抗生素可用于痤疮的治疗。常用外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、氯洁霉素及夫西地酸等。外用抗生素由于较少出现刺激反应,理论上适用于丘疹、脓疱等浅表性炎性痤疮皮损,但由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药,故不推荐作为抗菌药物的首选,不推荐单独或长期使用,建议和过氧化苯甲酰，外用维A酸类或者其他药物联合使用。
不同浓度与剂型的壬二酸、氨苯砜、二硫化硒、硫磺和水杨酸等药物具有抑制痤疮丙酸杆菌、抗炎或者轻微剥脱作用,临床上也可作为痤疮外用药物治疗的备选。
1.抗菌药物
针对痤疮丙酸杆菌及炎症反应选择具有抗菌和抗炎作用的抗菌药物是治疗中重度及重度痤疮常用的系统治疗方法。规范抗菌药物治疗痤疮十分重要,不仅要保证疗效,更要关注耐药性的产生,防止滥用。
①中重度痤疮患者首选及中度痤疮外用治疗效果不佳的备选治疗方法;
②炎症反应严重的重复痤疮患者早期可先使用抗菌药物,再序贯使用口服维A酸类药,或维A药酸类药疗效不明显时可改用抗菌药物治疗;
③座疮变异型如暴发性痤疮或聚合性痤疮的早期治疗
选择口服的抗生素治疗座疮基于以下四个条件
①对痤疮丙酸杆菌敏感;
②兼有非特异性抗炎作用
③药物分布在毛囊皮脂腺单位中浓度较高;
④不良反应小。首选四环素类药物如多西环素、米诺环素等。
2.维A酸类
口服维A酸类药物具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管异常角化、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、以及抗炎和预防瘢痕形成等作用,是目前针对痤疮发病4个关键病理生理环节的口服药物。
3.激素治疗
作用机制:
雄激素是痤疮发生中最重要的内源性因素,抗雄激素药物可以通过抑制雄激素前体生成或作用于皮肤内雄激素代谢酶和雄激素受体,进而减少或拮抗雄激素活性作用而减少皮脂腺分泌脂质和改善痤疮。常用抗雄激素药物主要包括雌激素、孕激素、螺内酯及胰岛素增敏剂等。
适应证为女性痤疮患者:
①伴有高雄激素表现的痤疮,如皮损分布于面中部下1/3。可伴月经不规律、肥胖、多毛、显著皮脂溢出、雄激素性脱发等;
②女性青春期后痤疮;
③经前期明显加重的痤疮;
④常规治疗如系统抗生素甚至系统用维A酸治疗反应较差,或停药后迅速复发者。
生理剂量糖皮质激素可反馈性抑制肾上腺源性雄激素前体分泌;中小剂量糖皮质激素具有抗炎作用,适用于重度炎性痤疮的早期治疗
推荐使用方法:
针对暴发性痤疮、聚合性痤疮及较重炎症反应的重度痤疮,选择泼尼松20~30mg/或等量地塞米松治疗,疗程不超过4周,并联合口服异维A酸治疗;严重的经前期加重痤疮,泼尼松5-10mgd或等效地塞米松经前7-10d开始每晚服用一次至月经来潮为止,不超过6个月。应避免长期大剂量使用糖皮质激素,以免发生相关不良反应。
物理与化学治疗主要包括光动力、红蓝光、激光与光子治疗、化学剥脱治疗等,作为痤疮辅助或替代治疗以及痤疮后遗症处理的选择。
1.光动力和红蓝光
外用5-氨基酮戊酸可富集于毛囊皮脂腺单位,并代谢生成光敏物质原卟啉Ⅸ,经红光(630m)或蓝光(415mm)照射后发生光化学反应,具有抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌免疫调节、改善皮脂腺导管角化及预防或减少痤疮疤痕作用,光动力疗法可作为中重度或重度痤疮在系统药物治疗失败或患者不耐受情况下的替代选择方法;此外,单独蓝光照射有杀灭痤疮丙酸杆菌及抗炎作用,单独红光照射具有组织修复作用,可作为中度痤疮的备选治疗。
2.激光与强脉冲光
多种近红外波长激光如1320mm激光、1450m激光和1550m激光有助于抑制皮脂腺分泌及抗炎作用;强脉冲光和脉冲染料激光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。非剥脱性点阵激光(1440mm激光、1540mm激光和1550mm激光)和剥脱性点阵激光(2940m激光、1060m光)对痤疮瘢痕有一定改善。临床应用时建议选择小光斑、较低能量以及低点阵密度的多次治疗。
3.射频
点阵射频和微针点阵射频对于痤疮瘢痕的改善一定效果,对亚洲人种还可以减少治疗中色素沉着的风险。
4.果酸类
浅表化学剥脱术主要包括果酸、水杨酸及复合酸等,具有降低角质形成细胞的粘着性、加速表皮细胞脱落与更新、刺激真皮胶原合成和组织修复和轻度抗炎作用,减少痤疮皮损同时改善皮肤质地,临床上可用于轻中度痤疮及痤疮后色素沉着的辅助治疗。
1.儿童痤疮
发生在青春期前痤疮根据年龄分为新生儿痤疮（出生数周内）、婴儿痤疮（3～6 月）、儿童痤疮（1～7 岁）及青春早期痤疮（8～12 岁）。新生儿痤疮受母体激素影响产生，随着激素消退可自行消退；婴儿痤疮和儿童痤疮需要仔细查找内分泌疾病。针对 12 岁以下儿童痤疮，美国食品与药品监督管理局（FDA）批准2.5% 过氧化苯甲酰 /1% 阿达帕林凝胶组合可用于≥9 岁的患儿，0.05%维 A 酸凝胶可用于≥10 岁的患儿。 所有其他外用维 A 酸类药物均可用于≥12 岁的患者。系统抗生素可选择大环内酯类类如红霉素或阿奇霉素，避免系统使用四环素类抗生素；12 岁以下儿童也尽量不用口服维 A 酸类药物。
2.妊娠或哺乳期痤疮
妊娠或哺乳期痤疮治疗应以外用药物为主。
3. 备孕女性痤疮
距离妊娠前 3 个月以上一般可安全用药，口服维 A 酸药物治疗前 1 个月到治疗停药后 3 个月内应严格避孕。
4. 妊娠期痤疮
①轻度痤疮：外用维 A 酸类药物应避免（妊娠分级C-X），过氧化苯甲酰可以小面积谨慎使用（妊娠分级 C），外用壬二酸和克林霉素是安全的（妊娠分级 B）；
②中度及中重痤疮：外用为主，必要时可配合短期口服大环内酯类抗生素（尽可能避开妊娠期前 3 个月），四环素类（妊娠分级 D）禁用。
③重度痤疮：除按照上述轻、中度和中重度痤疮外用或系统治疗外，严重的患者可以考虑短期系统使用泼尼松治疗。
5. 哺乳期痤疮
外用过氧化苯甲酰和壬二酸可以使用； 系统用大环内酯类抗生素可短期使用；克林霉素哺乳期可用，但口服可引起婴儿消化系统不良反应；美国儿科学会（AAP）及世界卫生组织（WHO）认为四环素类抗生素哺乳期可用，但建议不超过 3 周。
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