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胸外科微创手术走向常规化,机遇与挑战并存
2019-08-26

胸部肿瘤手术如肺癌、食管癌切除术均是一些大手术,这些手术一定要“开胸锯骨”吗?近十年来,随着腔镜技术及器械的发展,微创技术发展迅速并逐渐成熟,让这个问题有了不一样的答案。


8月17日下午,在由中国医促会腔镜内镜分会主办、首都医科大学附属北京同仁医院、北京安贞医院、中美医疗集团京东中美医院承办的第五届华夏医学微创论坛胸外科分论坛上,来自中日友好医院、北京同仁医院、北京安贞医院、北京大学第三医院、首都医科大学附属北京友谊医院、吉林大学中日联谊医院胸外科领域的专家,就肺小结节、食管病变、肺癌等疾病的诊断与微创治疗展开授课,并进行了深入讨论。


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本次论坛共分为肺癌和食管癌微创治疗技术的创新、纵膈和胸壁疾病及食管良性疾病的微创外科手术两个单元,第一单元由刘德若、郭永庆、李建业三位教授主持,第二单元由闫天生、石彬、马山三位教授主持,2个单元11场主题报告具有很高的理论水平和指导意义。授课内容既有前沿技术的介绍,又有深层理论问题的思考,使我们深度了解了目前胸外科微创领域的实际状况。


第一单元:肺癌和食管癌微创治疗技术的创新


主持人:刘德若、郭永庆、李建业


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刘德若:肺GGN和亚肺叶切除热点问题


中日友好医院胸外科主任刘德若教授通过患者数据阐述了亚肺叶切除可能优于肺叶切除,但是实性腺癌,STAS,微乳头型比例高的不适合做亚肺叶切除,解剖性肺切除术为大多数非小细胞肺癌患者的首选。亚肺叶切除术还应在不明显增加手术风险的情况下对相应的N1和N2站淋巴结进行采样,除非技术上不可行。肺储备功能差或其他禁忌肺叶切除的主要合并症患者则应选择肺段切除术(首选)或楔形切除术。


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于涛:肺部小结节的病例分析


北京同仁医院胸外科于涛讲述的内容围绕着当今胸外科热点问题“肺小结节”进行了广泛且深入的交流。肺部小结节诊断有一定的难度,易误诊和漏诊,手术指征与何时手术是困扰的关键。对此,他表示对于外周的小病灶,可选择肺段切除,肺楔形切除的选择应当谨慎,且应注意术中尽量避免挤压病灶导致术后真菌扩散复发,切缘应保证距离病灶大于2cm。


最后,他提出了一个值得胸外科医生思考的问题:什么样的诊疗能为肺结节患者带来最大的益处?


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于磊:胸腹交界处食管病变的微创手术


北京同仁医院胸外科于磊在开篇即指出,胸腹交界处手术具有围绕食管膈肌裂孔和食管下段、局部空间狭小、肝左、右叶遮盖、易损伤壁胸膜引起气胸、易伤脾脏的特点。随着无气腹腹腔镜的引入,胸外科呈现出两个微创技术趋势:腔镜与内镜技术的结合、甚至多镜联合的趋势,食管疾病个体化微创治疗趋势,在食管癌手术上也实现了创新——腹腔镜下食管内翻拔脱术,采用气腹和腹部悬吊无气腹腹腔镜技术完成胃的游离及管状胃成形、食管内翻拔脱。这种以患者为中心,多学科合作的医疗模式也是现代医学发展的一个趋势。


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闫天生:肺毛玻璃结节血管征的独立风险


北京大学第三医院胸外科闫天生提到,微小肺磨玻璃结节(GGN)如果存在不规则的形状、毛刺征、血管集束征、空泡征、胸膜凹陷征及分叶征,应高度怀疑恶性结节,前三者甚至可以作为诊断恶性肺磨玻璃结节的独立危险因素。GGN周围血管的影像学征象与病理密切相关,GGN的血管病变在HRGGN早期即可以出现;血管数量的多寡及形态与恶性风险程度相关;联合其他独立风险因素(分叶、空泡、支气管改变、毛刺、皱缩、密度),有助于尽早外科决策。


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梁朝阳:复杂肺外科手术病例分享及文献回顾


肺癌发病率及死亡率均目前处于高位,肺癌的治疗方法近年也在飞速进展,手术由大开胸转向微创手术,中日友好医院梁朝阳通过两个不同病情处理方式类似的病例,分享了肺癌的复杂微创手术情况。


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林风武:中心型肺癌胸腔镜根治切除手术的探讨


吉林大学中日联谊医院胸外科林风武表示,胸腔镜手术朝着精细、精准的趋势发展,对于中心型肺癌的外科治疗,胸腔镜手术安全可行、近远期效果确切。位置、大小、侵袭、淋巴结等都是中心型肺癌手术方式的影响因素,应根据病变的位置、侵袭范围等决定具体术式,必要时候可以辅助小切口,以保障切除彻底为原则,提高切除率。


第二单元:纵膈和胸壁疾病及食管良性疾病的微创外科手术


主持人:闫天生、石彬、马山


崔永.jpg崔永:胸外科围手术期肺保护共识2019


首都医科大学附属北京友谊医院崔永表示,广义“围手术期肺保护”的概念仍延用2009版广义肺保护概念:主动地针对各种原因和因素引起的、可能或已经发生的肺部损伤进行预防和治疗,以防止各种肺部并发症,维护病人肺功能,促进早日康复。在胸外科围手术期肺保护共识2019版中,各种因素也可能造成呼吸道的高张、高阻和高反应状态,甚至呼吸道阻塞,呼吸道管理也是肺保护的重要组成部分。


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张葆勋:重症肌无力的外科治疗(右侧胸腔镜胸腺扩大切除术)


北京同仁医院张葆勋提出:20%-30%重症肌无力合并有胸腺瘤。对于重症肌无力患者手术时机的选择,应选择患者症状最轻、服药量最少时,病程较短的患者术后症状改善明显,病程半年至一年以内患者,术后症状改善率60%以上。重症肌无力危象患者,手术应选择在肾上皮质激素治疗一个月后进行。重症肌无力危象患者术前可选择丙种球蛋白静脉注射做术前准备,手术应选择在丙种球蛋白静脉注射后4周内进行。


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区颂雷:肺动静脉瘘的手术治疗


供血动脉直径大于等于3mm的肺动静脉瘘PAVMs患者的治疗可以采用手术治疗或导管栓塞治疗。复杂性囊性PAVMs可选择解剖性肺部分切除或肺叶切除。北京安贞医院胸外科主任区颂雷认为,微创腔镜手术扩大了手术在治疗PAVMs中的地位,PAVMs腔镜手术具有术中易于定位、解剖精细、切缝器械能很好止血的优势,手术尤其精细、微创、保留更多肺功能,是治疗PAVMs根治性手段。


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张云峰:复杂食管裂孔疝的腹腔镜手术方式探讨


北京同仁医院胸外科张云峰详细讲述了临床上常见抗反流手术:改良Nissen(360°全胃折叠术)、BelseyMarKIV(240°胃前臂部分折叠术)、Toupet手术(270°胃底部分折叠术)和Dor手术(1962),并对术中应用悬吊腹腔镜技术、高选择性迷走神经保留和四点缝合固定等方面的经验进行了分享。


在手术中,无气腹腹腔镜技术应用于胸外科,利用胸廓的支撑作用,更充分暴露食管裂孔,有利于胃底折叠手术操作,尤其对巨大食管裂孔疝的治疗,避免了开胸创伤;高选择性迷走神经保留避免了患者胃轻瘫或胃停滞、顽固性腹泻、肝胆系统功能紊乱等情况的发生。


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杨兴国:进展期胸腺肿瘤手术切除的相关问题


胸腺肿瘤常由于其发病率低,治疗经验有限,诊断与治疗缺乏统一标准。


北京同仁医院胸外科青年医生杨兴国表示,若术前诊断高度怀疑为可切除胸腺肿瘤,不需要术前活检而选择直接手术,对可疑胸腺瘤活检避免采用经胸膜路径。手术的目的是要切除全部胸腺及全部病灶,在进行胸腺切除时,要注意检查胸膜表面有无转移灶,如果可以,切除胸膜转移灶获得肉眼的完整切除是可取的,通过数据得出全胸腺切除术后MG缓解率明显优于单纯胸腺瘤切除(91.6%vs50.0%,P<0.001)。


本次论坛不仅聚焦胸外科医生关注的肺GGN、食管等手术技巧及临床问题,也带来了实用的科研技巧分享,干货满满,受到了广大胸外科同道们一致的好评。


作为本次会议承办方之一的京东中美医院,其胸外科在吴骏主任的带领下,全方位开展了胸外科疾病的诊断与治疗,尤其是胸壁、胸膜外科微创手术、肺外科微创手术(气胸治疗、肺肿瘤切除)、食管外科微创手术(食管良性肿瘤肿摘除,恶性肿瘤根治术(全腔镜、腔镜辅助),贲门失驰缓(heller手术),食管裂孔疝修补术+抗反流术,食管穿孔修补、引流术)、纵膈外科微创手术(肿瘤(良恶性)摘除术,胸腺切除术(重症肌无力),交感神经链切断术(手汗症),膈肌修补、裂孔疝修补成型)等已经成为京东中美医院胸外科的常规手术,为患者提供了优良、便捷的医疗服务。


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